Na qualidade de:
Contribuinte             Representante Legal            Procurador
Inscrição Mobiliária N°
Declaro sob as penas da Lei e para fins de Baixa de Licença, e de acordo com a Lei 3.750/71 e decretos regulamentares, que as Notas Fiscais de Serviço emitidas e as por emitir(em branco), assim como os Livros e documentos fiscais e comerciais, relativos a minha atividade, ficarão sob a guarda do Sr.(a):
Nome
Endereço	N°       Complemento
Bairro		CEP	-
Cidade		Telefone	() -
E-mail		Celular	() -
Ou com o Contador Sr.(a)
Nome
Endereço	N°       Complemento
Bairro		CEP	-
Cidade		Telefone	() -
E-mail		Celular	() -
Declaro ainda estar ciente de que a inutilização de documentos fiscais em branco ficará sob a minha responsabilidade.